Подання ЗМІ

на акредитацію журналістів та операторів

1. Інформація про ЗМІ:

Назва (логотип/позивні) ЗМІ, який акредитує журналіста (-ів), оператора (-ів): *

Для іноземних ЗМІ – повне найменування українською, англійською мовами та мовою країни походження:

Лінк на веб-сайт для онлайн-ЗМІ:

Засновник (співзасновники) друкованого ЗМІ або інформаційного агентства, власник веб-сайту – для онлайн-ЗМІ, інформація про телерадіоорганізацію (найменування та ідентифікаційний код суб'єкта господарської діяльності або ПІБ та реєстраційний номер облікової картки платника податків фізичної особі):*

Юридична та фактична (в разі відмінності) адреса, адреса кор.пункту для іноземних ЗМІ:*

Інформація про структуру власності ЗМІ відповідно до Положення про акредитацію: *

№ і дата видачі та орган, який видав свідоцтво про державну реєстрацію (преса та інформаційні агентства) або ліцензію (для теле/радіомовлення), для іноземних ЗМІ – реквізити документа органу державної влади, який підтверджує статус ЗМІ (за наявності):*

Відповідальна за питання акредитації в ЗМІ особа (посада та ПІБ):*

Телефон та електронна пошта відповідальної особи:*

2. Інформація про журналіста (-ів), оператора (-ів):

У випадку надсилання подання від ЗМІ на акредитацію декількох осіб, зазначена нижче інформація подається на кожного журналіста, оператора. Файли, що завантажуються, повинні бути підписані відповідним прізвищем журналіста/оператора:

ПІБ:*

Дата народження:*

день

місяць

рік

Серія та номер паспорту або номер запису та документу для ID:*

Контактний телефон журналіста/оператора:*

Електронна пошта журналіста/оператора:*

Завантажте скановане посвідчення журналіста/оператора:*

Завантажте скановані з 1-ї по 6-ту (з 3-ї по 6-ту за умови їх заповнення) сторінки паспорту або ID картку: *

Завантажте фотографію журналіста/оператора не менше 600х800 пікселей:*

Натискаючи «відправити» ЗМІ:

Надає згоду ПП «Слуга Народу» на зберігання та обробку персональних даних, отриманих при заповненні подання, з метою вирішення питань щодо акредитації та забезпечення участі акредитованих журналістів/операторів у заходах ПП «Слуга Народу» та з метою комунікації і надання інформації в Telegram чат-боті партії для медіа. Погоджується, що згода надається на увесь час дії акредитації. В тому числі надає згоду ПП «Слуга Народу» під час організації своїх заходів, які потребують перевірки учасників Управлінням державної охорони України, передавати зазначеному Управлінню необхідні для такої перевірки персональні дані, отримані під час заповнення цього подання.
Підтверджує і гарантуєте достовірність наданої при заповненні цього подання інформації.
Підтверджує, що ознайомлений з умовами Положення про акредитацію ПП «Слуга Народу» і погоджується з ними.
Зобов'язується невідкладно повідомляти Медіацентр про зміни у наданій інформації щодо контактної інформації ЗМІ та/або журналістів і операторів, зміни тематичної спрямованості онлайн-ЗМІ, місця роботи журналістів та/або операторів, паспортних даних осіб тощо.